SÍNDROME
DE DELECIÓN DEL BRAZO CORTO DEL CROMOSOMA 18 (18p-). PRESENTACIÓN
DE UN CASO CLÍNICO.
AUTORES:
1. Dr. Reinaldo
Menéndez García. Especialista de Primer Grado en Genética
Clínica. Profesor Asistente de Genética Médica de
la FCM de Pinar del Río.
2. Dra. Miladys
Orraca Castillo. Especialista de Primer Grado en Genética Clínica.
Jefa del Departamento Provincial de Genética Médica de Pinar
del Río.
3. Al. Emilio
Alvarez Dubé. Alumno de cuarto año de la Especialidad de
Medicina.
FCM de Pinar del Río
4. Al. Odalmys
Rodríguez Curbelo. Alumna de cuarto año de la Especialidad
de
Medicina. FCM de Pinar del Río.
HOSPITAL
PEDIÁTRICO PROVINCIAL DOCENTE “PEPE PORTILLA”.
PINAR DEL RÍO CUBA
RESUMEN.
Se presenta
un paciente masculino de 2 años y medio de edad, con un patrón
de signos dismórficos en cara, genitales y extremidades, nacido
con bajo peso (1998 gramos) que presentó retardo en el crecimiento
intrauterino y retardo postnatal de la talla. Otras manifestaciones clínicas
son las orejas grandes, fascie tosca y redondeada, boca grande, entreabierta,
con labios gruesos, caries dentales que destruyeron prácticamente
toda su dentadura, cuello corto, abdomen globuloso, manos y pies pequeños
con aberración de los surcos de flexión palmar, microgenitalismo,
trastornos del lenguaje, retardo mental de ligero a moderado y trastornos
de conducta. Al sospecharse clínicamente una cromosomopatía
que involucraba al cromosoma 18, se indicaron complementarios, entre ellos,
un cariotipo en sangre periférica llegándose al diagnóstico
de un síndrome de deleción del brazo corto del cromosoma
18(18p-). El cariotipo de ambos padres fue normal. El seguimiento por
la especialidad de Genética Clínica, favoreció el
diagnóstico y la atención multidisciplinaria que deben tener
pacientes con este trastorno a fin de lograr un desarrollo social lo más
adecuado posible, así como el asesoramiento genético a la
pareja para su próxima descendencia.
Palabras
claves: DeCS: CROMOSOMAS; ANOMALIAS CROMOSOMICAS/diagnóstico; ENFERMEDADES
HEREDITARIAS/diagnóstico; DELECIÓN/diagnóstico; DISMORFISMO;
CARIOTIPO.
ABSTRACT.
It is presented
a masculine patient of 2 and a half years of age, with a pattern of dysmorphism
in face, genital and extremities, born with under weight (1998 grams)
that presented retard in the intra-uterine growth and postnatal retard
of the size. Other clinical manifestations are the big ears, rough and
rounded fascie, big, half-open mouth, with thick lips, decay dental that
destroyed all their denture practically, short neck, Protuberant abdomen,
hands and small feet, with aberration of the hand´s furrows of flexion,
genital small, dysfunctions of the language, mental retard of slight to
moderate and behavior dysfunctions. When being suspected a chromosomopatie
that involved to the chromosome 18, clinically they were indicated complementary,
among them, a kariotype in outlying blood being arrived to the diagnosis
of a syndrome of deleción of the short arm of the chromosome 18(18p
-). The cariotipo of both parents was normal. The pursuit for the specialty
of Clinical Genetics, favored the diagnosis and the medical attention
that should have patient with this dysfunction in order to achieve a social
development the most appropriate thing possible, as well as the genetic
advice to the couple for its next descendant.
Key words:
DeCS: CHROMOSOME; CHROMOSOME ABNORMALITIES/DIAGNÓSIS; HEREDITARYS
DISEASES /DIAGNOSIS; DELETION / DIAGNOSIS; DISMORPHISM; KARIOTYPE.
INTRODUCCION.
Varios estudios
en diversos países han indicado que, como promedio en 1 de cada
200 neonatos vivos(0,5 por 100) es posible identificar una importante
aberración cromosómica(1) y si se estudian niños
con retardo mental grave y malformaciones congénitas se demuestra
que del 10 al 15% de dicha población tiene anormalidad cromosómica(2).
En términos generales, las anormalidades cromosómicas representan
casos esporádicos con poco riesgo de aparición de otros
miembros de la familia, en otros casos, no obstante, las disposiciones
cromosómicas(translocaciones heredadas) pueden transmitirse a través
de las familias por el individuo fenotipicamente normal que sea portador
de la translocación “equilibrada” o balanceada.
Dentro de las cromosopatías estructurales se encuentra la que es
objeto de descripción y análisis en este trabajo. La deleción
del brazo corto del cromosoma 18(18p-) fue descubierta en 1963 por De
Grouchy y colaboradores(3) y después de eso, la literatura ha reportado
al menos 120 casos más con gran variabilidad en su fenotipo(4-12),
siendo los más frecuentes el retardo mental, la baja talla, ptosis
palpebral, epicantus y orejas prominentes(13, 14). Cada 3 hembras afectadas,
se reportan 2 varones y en el 85% de los casos son deleciones “de
novo”, mientras que en el 10% son heredadas translocaciones de los
padres(15). La presencia de un patrón de signos dismórficos
y trastornos del lenguaje entre otros, causó preocupación
en los padres y el médico de familia de un niño de 2 años
y medio, que fue remitido a la Consulta de Genética Clínica.
Los resultados del análisis del caso se presentan en este trabajo.
Presentación
del caso clínico
Paciente
LJMC, de 2 años y medio de edad, masculino y de piel blanca, producto
de un embarazo de 39 semanas de duración que cursó con amenaza
de aborto al inicio y después de las 28 semanas se instauró
un crecimiento intrauterino retardado(CIUR) del feto. Su peso al nacer
fue de 1998 gramos, presentó signos de hipoxia, por lo cual fue
trasladado al Servicio de Cuidados Intensivos Neonatales, donde permaneció
por espacio de 8 días con ventilación asistida, presentando
en dos ocasiones manifestaciones de deshidratación y dificultades
para la succión, sin manifestaciones de cianosis, ni convulsiones.
Se sentó a los 10 meses, presenta aún dificultades en el
lenguaje y un patrón de signos dismórficos que describiremos
en su examen físico.
Historia
de la enfermedad actual
Paciente
con bajo peso al nacer, producto de un CIUR con hipoxia al nacer y estado
de gravedad en etapa perinatal, que después de rebasar esta etapa
crítica fue dado de alta. En la primera etapa tuvo un desarrollo
interpretado como “normal” por sus padres. Al ser evaluado
por su médico de familia en las consultas de Puericultura, éste
notó algunos rasgos dismórficos en la cara y genitales.
Se instauró después un retardo en el desarrollo psicomotor,
más marcados en el lenguaje y una destrucción relativamente
rápida de los dientes recién brotados. Se remite por esta
causa a la Consulta de Genética Clínica, donde se estudia
el caso y se llega al diagnóstico de la enfermedad.
Historia
familiar
Madre de
21 años de edad, con antecedentes de un aborto espontáneo
de 8 semanas, dos años antes del embarazo del propósitus.
El padre del mismo tiene 28 años. No se recogen antecedentes familiares
de enfermedades genéticas, abortos, infertilidad u otros trastornos
de interés.
Examen físico
del propósitus
Talla: 80
cms. (por debajo del 3er percentil para su edad)
Circunferencia Cefálica: 48 cms. (entre 75-90 percentil)
Cráneo y cara: Desproporción cráneo-cara, pelo grueso,
fascie tosca y redondeada, orejas grandes y despegadas, escleróticas
azuladas, epicantus, boca grande y entreabierta con destrucción
de la dentina y caries, ptosis palpebral ligera del ojo izquierdo, reborde
gingival eritematoso, labios gruesos, micrognatia, nariz ancha y plana.
Cuello: Corto.
Tórax y abdomen: Cifoescoliosis ligera, abdomen globuloso.
Extremidades: Manos y pies pequeños, clinodactília del 5to
dedo, ambos 2dos dedos del pie, cortos y superpuestos sobre el primero,
pie plano, aberración de surcos de flexión palmar, surco
profundo entre primero y segundo dedo de ambos pies.
Genitales: pene pequeño, testículos hipoplásicos.
Sistema Nervioso Central: Retardo del lenguaje, retraso mental de ligero
a moderado, hiperactividad, labilidad emocional.
Estudios
complementarios realizados
Ultrasonido
abdominal y renal: Negativo.
EKG: Normal.
Edad ósea: Normal.
RX de manos y pies: Acortamiento de falanges en manos y pies.
Dosificación de inmunoglobulinas: Disminución de IgA, IgG.
Cariotipo en sangre periférica: 46 XY, 18p-
Cariotipo en sangre periférica de ambos padres: Padre: 46,XY.
Madre: 46,XX
Manifestaciones clínicas del propósitus
? Deficiencia
en el crecimiento +
? Microcefalia - (48cm)
? Orejas grandes +
? Ptosis palpebral + (ligera en ojo izquierdo)
? Estrabismo -
? Epicantus +
? Fascie tosca y redondeada +
? Hipertelorismo -
? Boca grande +
? Labio leporino/holoprosencefalia -
? Caries dentales y/o desgaste de la dentina +
? Micrognatia +
? Nariz ancha y plana +
? Cuello corto +
? Cifoescoliosis + (ligera)
? Abdomen globuloso +
? Manos y pies pequeños +
? Clinodactilia del 5to dedo +
? Alteraciones en los pliegues de flexión +
? Microgenitalismo +
? Trastornos del lenguaje +
? Retardo mental +
? Labilidad emocional +
? Hiperactividad +
? Cardiopatías congénitas -
DISCUSION.
Al menos
120 casos han sido reportados con este síndrome. La diferencia
entre los sexos no es significativa, aunque de los descritos hasta ahora,
se observan una proporción de sexo: 3 hembras por cada 2 varones.
Lurie reportó que la edad parental se incrementa en estos casos(16),
en nuestro caso como ya reflejamos, no ocurre así, pues la madre
tiene 21 años y 28 el padre.
La mayoría son deleciones “de novo” (85%) y en el 10%
son producto de deleciones heredadas de sus padres, (8, 11). Mediante
el resultado del laboratorio se determinó que el cariotipo de ambos
padres es normal, por tanto, en este caso la deleción es de novo.
En un estudio realizado por Habedank se expresa que la extensión
de la deleción del brazo corto del cromosoma 18 no se correlaciona
con la gravedad del cuadro clínico(17).
Algunos autores han agrupado la existencia de manifestaciones clínicas
en dos grupos: FRECUENTES Y MENOS FRECUENTES.
En el caso objeto de estudio en sentido general se comportan de igual
forma que estos reportes de la literatura. Como se conoce, dentro de las
características clínicas comunes de las aberraciones cromosómicas
autosómicas están las siguientes: (18)
- Retardo del crecimiento intrauterino y postnatal.
- Patrón de signos dismórficos, fundamentalmente de cara,
genitales y extremidades distales.
- Malformaciones congénitas que generalmente son múltiples.
- Retardo del desarrollo psicomotor, que posteriormente se convierte en
retraso
mental.
El síndrome
18p-, cumple estas generalidades, lo que se demuestra en los reportes
realizados por diferentes autores.
El caso reportado ahora por nosotros, no se aleja en su cuadro clínico
de estas invariantes y solo señalaremos algunas cuestiones en ese
sentido.
La mayoría de los autores, al evaluar el retardo mental del Síndrome
18p- lo categorizan de moderado a severo(3, 11-13, 19) con un IQ que va
desde el 25 al 75. En nuestro reporte, lo que más impresiona del
propósitus es su dificultad para el lenguaje fluido, pero mantiene
una buena relación con el medio, cumple órdenes, genera
ideas, no tiene un grado alto de retraso mental, el cual clasificamos
como ligero. No presenta microcefalia, hipertelorismo, ni estrabismo.
La ptosis palpebral, característica bastante frecuente en los reportes,
no es un signo llamativo en este paciente y solo se aprecia de forma ligera
en el ojo izquierdo, coincidiendo con la literatura en cuanto a la fascie
redondeada, nariz ancha y plana, orejas grandes, boca grande y cuello
corto.
Es muy llamativa
en nuestro caso, la situación dentaria, con destrucción
casi total de la dentadura, al igual que reporta De Grouchy(3, 20) y no
reflejada por la generalidad de los autores consultados.
Se ha reportado con frecuencia variable, aunque nunca en más del
10% de los casos, otras manifestaciones clínicas, que no presenta
nuestro caso como son: paladar hendido, holoprosencefalia, labio leporino
y cardiopatías congénitas(8. 20- 22).
En el nuestro, se presenta microgenitalismo, aspecto bastante frecuente
y reportado en el 50% de los pacientes varones con este síndrome(11,
14).
Fotos del
propósitus
Foto 1.
Foto 2.
Figuras 1- 4. Hábito externo del propósitus. Se observa
la baja talla, dismorfias de la cara (donde llama la atención las
características de las orejas, la nariz y la destrucción
dentaria) y la dismorfia de genitales.
Foto 3
Foto 4
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