RNPS

No. 1893

 

ISSN

1562-3297

 

CIGET Pinar del Río Vol.6 No.2 abril-junio 2004


SÍNDROME DE DELECIÓN DEL BRAZO CORTO DEL CROMOSOMA 18 (18p-). PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO.


AUTORES:

1. Dr. Reinaldo Menéndez García. Especialista de Primer Grado en Genética
Clínica. Profesor Asistente de Genética Médica de la FCM de Pinar del Río.

2. Dra. Miladys Orraca Castillo. Especialista de Primer Grado en Genética Clínica. Jefa del Departamento Provincial de Genética Médica de Pinar del Río.

3. Al. Emilio Alvarez Dubé. Alumno de cuarto año de la Especialidad de Medicina.
FCM de Pinar del Río

4. Al. Odalmys Rodríguez Curbelo. Alumna de cuarto año de la Especialidad de
Medicina. FCM de Pinar del Río.

HOSPITAL PEDIÁTRICO PROVINCIAL DOCENTE “PEPE PORTILLA”.
PINAR DEL RÍO CUBA


RESUMEN.

Se presenta un paciente masculino de 2 años y medio de edad, con un patrón de signos dismórficos en cara, genitales y extremidades, nacido con bajo peso (1998 gramos) que presentó retardo en el crecimiento intrauterino y retardo postnatal de la talla. Otras manifestaciones clínicas son las orejas grandes, fascie tosca y redondeada, boca grande, entreabierta, con labios gruesos, caries dentales que destruyeron prácticamente toda su dentadura, cuello corto, abdomen globuloso, manos y pies pequeños con aberración de los surcos de flexión palmar, microgenitalismo, trastornos del lenguaje, retardo mental de ligero a moderado y trastornos de conducta. Al sospecharse clínicamente una cromosomopatía que involucraba al cromosoma 18, se indicaron complementarios, entre ellos, un cariotipo en sangre periférica llegándose al diagnóstico de un síndrome de deleción del brazo corto del cromosoma 18(18p-). El cariotipo de ambos padres fue normal. El seguimiento por la especialidad de Genética Clínica, favoreció el diagnóstico y la atención multidisciplinaria que deben tener pacientes con este trastorno a fin de lograr un desarrollo social lo más adecuado posible, así como el asesoramiento genético a la pareja para su próxima descendencia.

Palabras claves: DeCS: CROMOSOMAS; ANOMALIAS CROMOSOMICAS/diagnóstico; ENFERMEDADES HEREDITARIAS/diagnóstico; DELECIÓN/diagnóstico; DISMORFISMO; CARIOTIPO.


ABSTRACT.

It is presented a masculine patient of 2 and a half years of age, with a pattern of dysmorphism in face, genital and extremities, born with under weight (1998 grams) that presented retard in the intra-uterine growth and postnatal retard of the size. Other clinical manifestations are the big ears, rough and rounded fascie, big, half-open mouth, with thick lips, decay dental that destroyed all their denture practically, short neck, Protuberant abdomen, hands and small feet, with aberration of the hand´s furrows of flexion, genital small, dysfunctions of the language, mental retard of slight to moderate and behavior dysfunctions. When being suspected a chromosomopatie that involved to the chromosome 18, clinically they were indicated complementary, among them, a kariotype in outlying blood being arrived to the diagnosis of a syndrome of deleción of the short arm of the chromosome 18(18p -). The cariotipo of both parents was normal. The pursuit for the specialty of Clinical Genetics, favored the diagnosis and the medical attention that should have patient with this dysfunction in order to achieve a social development the most appropriate thing possible, as well as the genetic advice to the couple for its next descendant.

Key words: DeCS: CHROMOSOME; CHROMOSOME ABNORMALITIES/DIAGNÓSIS; HEREDITARYS DISEASES /DIAGNOSIS; DELETION / DIAGNOSIS; DISMORPHISM; KARIOTYPE.

INTRODUCCION.

Varios estudios en diversos países han indicado que, como promedio en 1 de cada 200 neonatos vivos(0,5 por 100) es posible identificar una importante aberración cromosómica(1) y si se estudian niños con retardo mental grave y malformaciones congénitas se demuestra que del 10 al 15% de dicha población tiene anormalidad cromosómica(2). En términos generales, las anormalidades cromosómicas representan casos esporádicos con poco riesgo de aparición de otros miembros de la familia, en otros casos, no obstante, las disposiciones cromosómicas(translocaciones heredadas) pueden transmitirse a través de las familias por el individuo fenotipicamente normal que sea portador de la translocación “equilibrada” o balanceada.
Dentro de las cromosopatías estructurales se encuentra la que es objeto de descripción y análisis en este trabajo. La deleción del brazo corto del cromosoma 18(18p-) fue descubierta en 1963 por De Grouchy y colaboradores(3) y después de eso, la literatura ha reportado al menos 120 casos más con gran variabilidad en su fenotipo(4-12), siendo los más frecuentes el retardo mental, la baja talla, ptosis palpebral, epicantus y orejas prominentes(13, 14). Cada 3 hembras afectadas, se reportan 2 varones y en el 85% de los casos son deleciones “de novo”, mientras que en el 10% son heredadas translocaciones de los padres(15). La presencia de un patrón de signos dismórficos y trastornos del lenguaje entre otros, causó preocupación en los padres y el médico de familia de un niño de 2 años y medio, que fue remitido a la Consulta de Genética Clínica. Los resultados del análisis del caso se presentan en este trabajo.

Presentación del caso clínico

Paciente LJMC, de 2 años y medio de edad, masculino y de piel blanca, producto de un embarazo de 39 semanas de duración que cursó con amenaza de aborto al inicio y después de las 28 semanas se instauró un crecimiento intrauterino retardado(CIUR) del feto. Su peso al nacer fue de 1998 gramos, presentó signos de hipoxia, por lo cual fue trasladado al Servicio de Cuidados Intensivos Neonatales, donde permaneció por espacio de 8 días con ventilación asistida, presentando en dos ocasiones manifestaciones de deshidratación y dificultades para la succión, sin manifestaciones de cianosis, ni convulsiones. Se sentó a los 10 meses, presenta aún dificultades en el lenguaje y un patrón de signos dismórficos que describiremos en su examen físico.

Historia de la enfermedad actual

Paciente con bajo peso al nacer, producto de un CIUR con hipoxia al nacer y estado de gravedad en etapa perinatal, que después de rebasar esta etapa crítica fue dado de alta. En la primera etapa tuvo un desarrollo interpretado como “normal” por sus padres. Al ser evaluado por su médico de familia en las consultas de Puericultura, éste notó algunos rasgos dismórficos en la cara y genitales. Se instauró después un retardo en el desarrollo psicomotor, más marcados en el lenguaje y una destrucción relativamente rápida de los dientes recién brotados. Se remite por esta causa a la Consulta de Genética Clínica, donde se estudia el caso y se llega al diagnóstico de la enfermedad.

Historia familiar

Madre de 21 años de edad, con antecedentes de un aborto espontáneo de 8 semanas, dos años antes del embarazo del propósitus. El padre del mismo tiene 28 años. No se recogen antecedentes familiares de enfermedades genéticas, abortos, infertilidad u otros trastornos de interés.

Examen físico del propósitus

Talla: 80 cms. (por debajo del 3er percentil para su edad)
Circunferencia Cefálica: 48 cms. (entre 75-90 percentil)
Cráneo y cara: Desproporción cráneo-cara, pelo grueso, fascie tosca y redondeada, orejas grandes y despegadas, escleróticas azuladas, epicantus, boca grande y entreabierta con destrucción de la dentina y caries, ptosis palpebral ligera del ojo izquierdo, reborde gingival eritematoso, labios gruesos, micrognatia, nariz ancha y plana.
Cuello: Corto.
Tórax y abdomen: Cifoescoliosis ligera, abdomen globuloso.
Extremidades: Manos y pies pequeños, clinodactília del 5to dedo, ambos 2dos dedos del pie, cortos y superpuestos sobre el primero, pie plano, aberración de surcos de flexión palmar, surco profundo entre primero y segundo dedo de ambos pies.
Genitales: pene pequeño, testículos hipoplásicos.
Sistema Nervioso Central: Retardo del lenguaje, retraso mental de ligero a moderado, hiperactividad, labilidad emocional.

Estudios complementarios realizados

Ultrasonido abdominal y renal: Negativo.
EKG: Normal.
Edad ósea: Normal.
RX de manos y pies: Acortamiento de falanges en manos y pies.
Dosificación de inmunoglobulinas: Disminución de IgA, IgG.
Cariotipo en sangre periférica: 46 XY, 18p-
Cariotipo en sangre periférica de ambos padres: Padre: 46,XY.
Madre: 46,XX


Manifestaciones clínicas del propósitus

? Deficiencia en el crecimiento +
? Microcefalia - (48cm)
? Orejas grandes +
? Ptosis palpebral + (ligera en ojo izquierdo)
? Estrabismo -
? Epicantus +
? Fascie tosca y redondeada +
? Hipertelorismo -
? Boca grande +
? Labio leporino/holoprosencefalia -
? Caries dentales y/o desgaste de la dentina +
? Micrognatia +
? Nariz ancha y plana +
? Cuello corto +
? Cifoescoliosis + (ligera)
? Abdomen globuloso +
? Manos y pies pequeños +
? Clinodactilia del 5to dedo +
? Alteraciones en los pliegues de flexión +
? Microgenitalismo +
? Trastornos del lenguaje +
? Retardo mental +
? Labilidad emocional +
? Hiperactividad +
? Cardiopatías congénitas -

DISCUSION.

Al menos 120 casos han sido reportados con este síndrome. La diferencia entre los sexos no es significativa, aunque de los descritos hasta ahora, se observan una proporción de sexo: 3 hembras por cada 2 varones. Lurie reportó que la edad parental se incrementa en estos casos(16), en nuestro caso como ya reflejamos, no ocurre así, pues la madre tiene 21 años y 28 el padre.
La mayoría son deleciones “de novo” (85%) y en el 10% son producto de deleciones heredadas de sus padres, (8, 11). Mediante el resultado del laboratorio se determinó que el cariotipo de ambos padres es normal, por tanto, en este caso la deleción es de novo. En un estudio realizado por Habedank se expresa que la extensión de la deleción del brazo corto del cromosoma 18 no se correlaciona con la gravedad del cuadro clínico(17).
Algunos autores han agrupado la existencia de manifestaciones clínicas en dos grupos: FRECUENTES Y MENOS FRECUENTES.


En el caso objeto de estudio en sentido general se comportan de igual forma que estos reportes de la literatura. Como se conoce, dentro de las características clínicas comunes de las aberraciones cromosómicas autosómicas están las siguientes: (18)
- Retardo del crecimiento intrauterino y postnatal.
- Patrón de signos dismórficos, fundamentalmente de cara, genitales y extremidades distales.
- Malformaciones congénitas que generalmente son múltiples.
- Retardo del desarrollo psicomotor, que posteriormente se convierte en retraso
mental.

El síndrome 18p-, cumple estas generalidades, lo que se demuestra en los reportes realizados por diferentes autores.
El caso reportado ahora por nosotros, no se aleja en su cuadro clínico de estas invariantes y solo señalaremos algunas cuestiones en ese sentido.
La mayoría de los autores, al evaluar el retardo mental del Síndrome 18p- lo categorizan de moderado a severo(3, 11-13, 19) con un IQ que va desde el 25 al 75. En nuestro reporte, lo que más impresiona del propósitus es su dificultad para el lenguaje fluido, pero mantiene una buena relación con el medio, cumple órdenes, genera ideas, no tiene un grado alto de retraso mental, el cual clasificamos como ligero. No presenta microcefalia, hipertelorismo, ni estrabismo. La ptosis palpebral, característica bastante frecuente en los reportes, no es un signo llamativo en este paciente y solo se aprecia de forma ligera en el ojo izquierdo, coincidiendo con la literatura en cuanto a la fascie redondeada, nariz ancha y plana, orejas grandes, boca grande y cuello corto.

Es muy llamativa en nuestro caso, la situación dentaria, con destrucción casi total de la dentadura, al igual que reporta De Grouchy(3, 20) y no reflejada por la generalidad de los autores consultados.
Se ha reportado con frecuencia variable, aunque nunca en más del 10% de los casos, otras manifestaciones clínicas, que no presenta nuestro caso como son: paladar hendido, holoprosencefalia, labio leporino y cardiopatías congénitas(8. 20- 22).
En el nuestro, se presenta microgenitalismo, aspecto bastante frecuente y reportado en el 50% de los pacientes varones con este síndrome(11, 14).

Fotos del propósitus


Foto 1.


Foto 2.


Figuras 1- 4. Hábito externo del propósitus. Se observa la baja talla, dismorfias de la cara (donde llama la atención las características de las orejas, la nariz y la destrucción dentaria) y la dismorfia de genitales.

Foto 3

Foto 4


REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

1- Lubus, H.Al: Frecuency of gentics diseases., Lubus, H.A. (eds) Genetic Counseling. New York, Raven Press, 1977.
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